协和医院大病历怎么建

协和医院大病历的建立需要遵循一定的步骤和规范，以确保患者的病历记录准确、完整和可查询。下面是协和医院大病历的建立步骤及相关要点。

1. 患者基本信息登记：首先，接待患者时需要准确记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。这些信息有助于后续的病历记录和与患者的沟通。

2. 主诉和现病史：医生应认真询问患者的主诉，也就是患者自身感到的不适或疾病症状。同时，医生还要详细询问患者的现病史，包括病症的发生过程、持续时间、可能的诱因等。这些信息有助于医生全面了解患者的病情并作出正确的诊断。

3. 病程记录：在患者住院期间，医生应及时记录患者的病程情况，包括体征、实验室检查结果、特殊检查结果、诊断意见等。这些内容应按时间顺序记录，以便能够清晰地了解疾病的发展过程。

4. 诊断与治疗方案：医生在了解患者的病情后，应给出明确的诊断及治疗方案。诊断结果应准确可靠，并应有足够的依据和解释。治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复计划等具体内容。

5. 治疗过程记录：对于患者住院期间的主要治疗过程，如手术、特殊治疗、护理等，应进行详细记录。记录中应包括操作过程、疗效评估、处理意见等，以便后续医务人员对患者的治疗过程能够有全面的了解。

6. 出院小结：患者出院前，医生应准备详细的出院小结，包括患者的病情发展、治疗效果、围手术期记录、康复建议、用药指导等内容。出院小结要语言准确、简洁明了，并与患者沟通确认。

7. 病历签名和归档：完成上述病历记录后，医生应在病历上签名，并按规定进行归档。医生的签名代表对病历的认可和负责。

协和医院大病历建立的过程需要医务人员的专业知识和严格遵守相关规范。通过完善的病历记录，可以提高医疗质量、促进患者与医务人员的沟通，并保护医患双方的权益。